Actualización 2018/2019

Manejo inicial del paciente con sepsis y shock séptico

DEFINICIONES

    Sepsis: Se define como la presencia de Disfunción Orgánica grave que resulta de una respuesta desproporcionada a una infección.

    Shock séptico: Necesidad de vasopresores para mantener una PAM ≥ 65 mmHg con la necesidad de valores de lactato iguales o superiores a 2 mmol/L  a pesar de una adecuada reposición volémica.

    Detección del paciente con sepsis fuera de la UCI: para evaluación rápida de la gravedad puede emplearse el QuickSOFA:

 Hipotensión arterial (TAS ≤ 100 mmHg) 1 punto
 Frecuencia respiratoria (≥ 22 resp/min)  1 punto
 Estado mental alterado (Glasgow coma scale <15) 1 puntos

Un QuickSOFA ≥ 2 identifica a pacientes con posible sepsis con riesgo de mortalidad. En este caso, debe:

- Buscarse foco de infección

- Solicitar analítica de rutina incluyendo lactato

- Iniciar las medidas de reanimación y administración de antibióticos si procede.

- Avisar a UCI si se confirma la sospecha de sepsis y no hay contraindicación de ingreso en UCI por enfermedades crónicas terminales.  

DIAGNÓSTICO

En todos los casos:

Bioquímica (glucosa, urea, creatinina, bilirrubina total, Na, K, proteína C reactiva), hemograma, estudio de coagulación, gasometría arterial o venosa incluyendo lactato, EKG y Rx tórax. Solicitad procalcitonina sólo en caso de duda diagnóstica de proceso infeccioso como causa del cuadro.

Microbiología: 

Hemocultivos: antes de administración de antibioterapia. Extraer dos series (1 serie=1 botella aerobios +1 botella anaerobios). Extraer siempre hemocultivos aunque el paciente no presente fiebre. Toma de muestras complementarias en función del foco (respiratorio, abdominal, urinario, SNC, etc.). La toma de cultivos del foco nunca debe retrasar el inicio de la antibioterapia empírica. 

MONITORIZACIÓN BÁSICA

- Monitorización TA, diuresis horaria, pulsioximetría

- Si es factible,  colocar catéter venoso central para medición de PVC y toma de muestra para medir Sat central O2. 

MANEJO INICIAL

Paquete de medidas de REANIMACIÓN

  • Iniciar precozmente sin esperar traslado a UCI.

Tratamiento antibiótico empírico precoz (en las 3 primeras horas para pacientes en Urgencias), según foco y siguiendo la Guía de Tratamiento Antibiótico empírico del  HUVM.

Alerta de Seguridad: anamnesis para confirmar/descartar alergia a antibióticos (especialmente beta-lactámicos)

Reanimación: Aporte de fluidos.  

  • Objetivos a conseguir en las primeras horas:

            - TAM > 65 mm Hg (> 80 mmHg si antecedentes de hiperTA).

            - PVC 8–12 mm Hg (11-16 cm H2O)

            - Diuresis > 0.5 ml/kg/h

  • Si existe hipoTA (TAM < 65 mmHg o < 80 mmHg si antecedentes de hiperTA) o lactato > 2 mmol/L administrar una sobrecarga de volumen inicial de al menos 20 mL/kg de cristaloides en 30 minutos. (Suero salino al 0,9%).
  • Tras la carga de volumen, volver a medir TA y PVC. Si persiste hipoTA, continuar con cristaloides, valorando antecedentes y respuesta.
  • Coloides: Como segunda opción, si persiste hipovolemia e hipoTA, tras al menos 2000 cc de cristaloides (Sero-albúmina 20%: 100 cc de carga que puede repetirse hasta un máximo de 300 cc en sucesivas cargas).

Está contraindicado el uso de Hidroxi-etilalmidón 130/0,4 (Voluven 6%Ò).

  • Transfundir concentrados de hematíes solo si la Hb < 7 g/L. En caso de sangrado activo o signos de isquemia (cardiaca, en miembros…) transfundir con niveles de Hb < 10 g/L.
  • Bicarbonato sódico 1M: Sólo se administrará para corrección de acidosis si el pH < 7,15.
  • En esta fase inicial está contraindicado el empleo de furosemida para aumentar diuresis.

Vasopresores:

  • Si no responde a la resucitación inicial con volumen, añadir vasopresores para mantener la TAM ≥65 mm Hg.
  • Se empleará como primera elección noradrenalina, según protocolo de infusión del fármaco. No iniciar noradrenalina en la primera hora de diagnóstico de shock (en este tiempo solo aporte de volumen).
  • Puede emplearse dopamina, especialmente indicada en caso de bradicardia.
  • Añadir dobutamina en caso de disfunción ventricular izquierda, comenzar a 5 μg/kg/min, con incremento según respuesta hasta un máximo de 20 μg/kg/min.
  • No está indicado el empleo de dopamina a dosis dopaminérgica para mejorar función renal/diuresis.

 Creado por  la Comisión de Infecciones y Política Antibiótica

ISBN-13/978-84-695-3628-5